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A U T
O R I Z A
C I Ó N |
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En la
localidad de.........................................
Departamento.................................... Provincia
de.......................... a los......... días del mes de ..........................
de 20.........., dejamos expresa constancia que: Por la
presente y en ejercicio de la patria potestad que ejercemos sobre nuestro
hijo menor de edad
.................................................... de
nacionalidad................................... nacido el día
................ del mes de ............................. del
año.............., de apellido materno.......................................
Documento Nacional de Identidad Nº...........................................
de estado civil................................... lo AUTORIZAMOS a
participar de las competencias deportivas del CERTAMEN ARGENTINO DE MOTOCICLISMO
(CAM) a realizarse en todo el territorio nacional, asumiendo las
responsabilidades civiles que ello implica, conociendo que se trata de una
actividad riesgosa, hasta que él mismo adquiera su mayoría de edad. La presente incluye
además todas las facultades que pudieren serles necesarias para la
tramitación de su inscripción y demás requisitos relacionados con su
participación sin restricción.- |
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DATOS DEL PADRE |
DATOS DE LA MADRE |
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Apellido
y nombres: |
Apellido
y Nombres: |
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De
nacionalidad: |
De
nacionalidad: |
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Nacido
el día..... del mes de................... Del año:......... |
Nacida
el día..... del mes de................... Del año:......... |
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De
apellido materno: |
De
apellido materno: |
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D.N.I., L.E., Nº |
D.N.I., L.C., Nº |
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De
estado civil: |
De
estado civil: |
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FIRMA DEL PADRE: |
FIRMA DE LA
MADRE: |
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ACLARACIÓN: La presente
constancia solamente tendrá validez, si es firmada a la vista de un
integrante autorizado por la Regional 4 de Motociclismo Deportivo, y la
presentación de los documentos del piloto y de los padres. |
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