A  U  T  O  R  I  Z  A  C  I  Ó  N

 

 

En la localidad de......................................... Departamento.................................... Provincia de.......................... a los......... días del mes de .......................... de 20.........., dejamos expresa constancia que:

Por la presente y en ejercicio de la patria potestad que ejercemos sobre nuestro hijo menor de edad   .................................................... de nacionalidad................................... nacido el día ................ del mes de ............................. del año.............., de apellido materno....................................... Documento Nacional de Identidad Nº........................................... de estado civil................................... lo AUTORIZAMOS a participar de las competencias deportivas del CERTAMEN ARGENTINO DE MOTOCICLISMO (CAM) a realizarse en todo el territorio nacional, asumiendo las responsabilidades civiles que ello implica, conociendo que se trata de una actividad riesgosa, hasta que él mismo adquiera su mayoría de edad. La presente incluye además todas las facultades que pudieren serles necesarias para la tramitación de su inscripción y demás requisitos relacionados con su participación sin restricción.-

 

DATOS DEL PADRE

DATOS DE LA MADRE

Apellido y nombres:

 

Apellido y Nombres:

 

 

De nacionalidad:

 

De nacionalidad:

 

Nacido el día..... del mes de................... Del año:.........

 

 

Nacida el día..... del mes de................... Del año:.........

De apellido materno:

 

De apellido materno:

 

 

D.N.I., L.E., Nº

 

 

D.N.I., L.C., Nº

 

 

De estado civil:

 

 

De estado civil:

 

FIRMA DEL PADRE:

 

 

 

 

 

FIRMA DE LA MADRE:

ACLARACIÓN:  La presente constancia solamente tendrá validez, si es firmada a la vista de un integrante autorizado por la Regional 4 de Motociclismo Deportivo, y la presentación de los documentos del piloto y de los padres.